EDITORIAL: www.txoriherri.com 

Pues por fin ya somos www.txoriherri.com. Hartos de los problemas y limitaciones de terra y de la decisión unilateral de tsx (nuestro "hospedero de dominio" hasta ahora) de llenarnos la página de estúpidas y molestas pantallitas de publicidad, hemos decidido mudarnos, ubicarnos en otro servidor, y hacer uso de nuestro dominio registrado. Desde aquí, nuestro público agradecimiento a la Asociación Escéptica Española (ARP-Sociedad para el Avance del Pensamiento Crítico en http://www.arp-sapc.org/) y muy especialmente a Borja Marcos, sin cuya colaboración nos habríamos hecho la picha (con perdón) un lío.Y aprovechando la excusa que nos brinda nuestra nueva y flamante ubicación, en un rinconcito del servidor de ARP, vamos a dedicar este editorial a ponernos tocapelotas y descreídos. La verdad es que seguro que no hace falta que nos declaremos escépticos y aconfesionales, ya que seguro que se nos ha visto el plumero a lo largo de nuestro ya largo recorrido de pepitos grillo de la red. No es la primera vez que hemos hablado del escepticismo sano como valor (Ciencia, Filosofía, Escepticismo e Internet), o que hemos defendido el valor del método científico como guía para la toma de decisiones en la práctica de esta desconcertante profesión. Pero últimamente empieza a fallarnos también la fé (o credulidad, que viene a ser lo mismo), en dicho método, por lo menos en cuanto a lo que a nuestra profesión se refiere. El caso es que parece que el Ensayo Clínico Controlado y Aleatorizado (ECA en adelante) parece haberse convertido en el dios indiscutible de la veracidad científica, y en el marchamo que cualquiera que se precie busca para certificar su seriedad, eficacia y validez (especialmente todo tipo de boticas). Ya hemos contado como esto puede ser utilizado como disfraz de cientifismo barato por parte de prácticas no precisamente muy científicas (como muchas medicinas alternativas u otras prácticas más o menos heterodoxas), pero parece evidente que es también constantemente utilizado como argumento comercial. Es un poco el anuncio del a ver quien lava más blanco (en el que una hacendosa ama de casa lavaba la ropa de forma ciega, sin saber cual era el detergente aplicado a cada colada, para descubrir luego alborozada que la ropa lavada con chimpún salía incomparablemente más blanca). Pues a mí un montón de estudios, que avalados por una metodología aparentemente muy rigurosa consiguen su publicación en las revistas de máximo impacto (lease Archives, American, y cía), empiezan a despertarme tanto interés y credibilidad como el susodicho anuncio. Hace unos días un colega me comentaba como les habían propuesto hace unos meses un ensayo clínico (excelentemente pagado por otra parte), para el que fueron incapaces de reclutar a nadie. Ni apelando a la fidelidad de esos pacientes incondicionales que tiene uno tras el paso de los años consiguieron que ninguno aceptara, tan peregrina era la propuesta. Pues bien, ahora han visto publicado el artículo basado en dicho ensayo, llevado a cabo por investigadores con más suerte, o más poder de convicción. Y se preguntaba mi colega como coño habrían hecho para convencer  a los pacientes, y yo me pregunto si los resultados tendrán algo que ver con la realidad, dado el sesgo evidente resultante de la selección de la muestra, poco o nada representativa de los pacientes que uno atiende en la clínica cotidiana. 
A lo que voy; cada vez me parece más evidente que una de las graves limitaciones de los ECAs es que son controlados y presunta pero escasamente aleatorios (la aleatoriedad se resume a la asignación de cada grupo a cada tratamiento, no a la selección de pacientes para el estudio), obviando que la realidad es totalmente descontrolada e incontrolable y profunda o esencialmente aleatoria. Por definición, un ECA pretende controlar todas las variables posibles excepto la respuesta clínica. Pero en la realidad esto es imposible, ya que las variables son infinitas.

Esto me recuerda a algo leído en una época en que me interesé relativamente por la geometría fractal (fundamentalmente porque genera programas de ordenador que hacen dibujitos y paisajes muy chulos). La geometría fractal describe, de forma concisa y apropiada, procesos y objetos complejos del entorno natural. El concepto se debe en buena parte a Benoit Mandelbrot, que lo expuso ampliamente en su libro The Fractal Geometry of Nature. Y en otro libro en el que Benoit participó, The Science of Fractal Images, expone el siguiente ejemplo para ayudar a comprender la diferencia entre la concepción del mundo basada en la geometría tradicional y la fractal: Jonathan Swift describía en 1726 como Gulliver, capturado por piratas, termina en una isla, de donde es rescatado a través de una cadena que desciende de la isla flotante de Laputa. Sus habitantes, los laputanos, viven obsesionados por las matemáticas y la música e intentan vivir en un mundo en el que todos los objetos sigan las reglas de la geometría euclidiana, por lo que llevando al extremo tal empeño terminan comiendo filetes con forma perfecta de triángulo. Gulliver se larga decepcionado, y rendido a la evidencia de que, para bien o para mal, el mundo no es así. Pues eso, que el mundo no es así, y que extrapolar los resultados de según qué ECAs a la práctica clínica cotidiana es más que dificultoso, y probablemente falso. Y algo parecido nos pasa con las guías de práctica clíica. Nuestro persistente empeño en poner puertas al campo, en reducir a algorritmos, a reglas finitas, algo que en la realidad se muestra impredecible e inacotable, puede llevarnos a  una simplificación de la realidad poco menos que estúpida.

Yo siempre he creído (y experimentado) que el mayor refuerzo que puede tener un médico para utilizar un tratamiento determinado son los buenos resultados. Lo mejor para la autoestima es que un paciente vaya bien, como consecuencia más o menos atribuible a una actuación propia. El que los laboratorios farmacéuticos gasten tanto dinero en reforzarnos para que recetemos, parece precisamente la demostración palpable de la escasa capacidad de refuerzo natural que dichos tratamientos tienen. Y es que, en una famosa y muy popular frase escéptica, "las afirmaciones excepcionales requieren pruebas excepcionales". ¿Podemos considerar que alguien que afirma disponer de un tratamiento eficaz para los síntomas negativos de la esquizofrenia no está haciendo una afirmación excepcional? Pues eso.

MEDICINA y PSIQUIATRIA

Para empezar algunas cosas del número de mayo de Psychiatric Services (Psychiatric Services 2001 52), como sabéis sin duda, solo disponible el abstract (el artículo a texto completo requiere suscripción). Su artículo dedicado a la práctica basada en la evidencia se centra en esta ocasión en el tratamiento farmacológico de la enfermedad mental severa de curso crónico, haciendo una revisión del tema en las guías de práctica clínica y algorritmos publicados, incluyendo a las guías PORT (recomendaciones para el tratamiento de la esquizofrenia), las de la APA (esquizofrenia, trastorno bipolar, depresión mayor, trastorno de pánico y otros), a algorritmos de tratamiento como el Texas Algorithm Project (TMAP) o guías basadas en consenso de expertos (como las puiblicadas por el Journal of Clinical Psychiatry), entre otras. 

En este mismo número de Psychiatric Services, un interesante artículo que revisa los estudios realizados en europa acerca de la eficacia de los modelos de gestión de casos (Psychiatric Services 2001 52: 631-636), especialmente el tratamiento asertivo comunitario. El artículo resume las conclusiones de un simposium dedicado al tema realizado en el marco de la Conferencia Mundial de Psiquiatría que se celebrón en Hamburgo en 1999. El caso es que dichos sistemas, aplicados como parte del programa de tratamiento indiscutible para la enfermedad mental severa en EEUU parecen mostrar sin embargo resultados contradictorios en los estudios realizados en europa (muy significativamente por su repercusión y difusión el estudio PRISM de Thornicroft y cols, Br J Psychiatr 173:423-427, 1998)

Medscape se hace eco de un montón de nuevas revisiones Cochrane, que incluyen temas como la eficacia del apoyo psicológico para el tratamiento de la depresión en atención primaria (Cochrane Library Issue 1, 200 http://psychiatry.medscape.com/36662.rhtml?srcmp=psy-042701
http://psychiatry.medscape.com/36662.rhtml?srcmp=psy-042701), 
el uso de la melatonina en la prevención y tratamiento del Jet Lag (Cochrane Library Issue 1, 2001
http://psychiatry.medscape.com/36734.rhtml?srcmp=psy-042701
http://psychiatry.medscape.com/36734.rhtml?srcmp=psy-042701) los tratamientos del juego patológico (Cochrane Library Issue 1, 2001 http://psychiatry.medscape.com/36735.rhtml?srcmp=psy-042701
http://psychiatry.medscape.com/36735.rhtml?srcmp=psy-042701), la comparación de la eficacia de los ISRS y otros antidepresivos en el tratamiento de la depresión (Cochrane Library Issue 1, 2001 http://psychiatry.medscape.com/36770.rhtml?srcmp=psy-042701 http://psychiatry.medscape.com/36770.rhtml?srcmp=psy-042701
los programas de entrenamiento para padres para mejorar la salud psicosocial materna (Cochrane Library Issue 1, 2001
http://psychiatry.medscape.com/36837.rhtml?srcmp=psy-042701
http://psychiatry.medscape.com/36837.rhtml?srcmp=psy-042701
el uso de antideprsivos tricíclicos en el tratamiento de la depresión en niños y adolescentes (Cochrane Library Issue 1, 2001 http://psychiatry.medscape.com/36931.rhtml?srcmp=psy-042701
http://psychiatry.medscape.com/36931.rhtml?srcmp=psy-042701
o el tratamiento farmacológico del Trastorno por Estrés Postraumático (Cochrane Library Issue 1, 2001
http://psychiatry.medscape.com/36948.rhtml?srcmp=psy-042701
http://psychiatry.medscape.com/36948.rhtml?srcmp=psy-042701)
Pues nada, tu eliges

Cyberonics, Inc. (Nasdaq: CYBX) ha anunciado la presentación, en el Congreso anual de la APA y en el de la Sociedad de Psiquiatría Biológica, de los resultados de un estudio de seguimiento a largo plazo de los resultados del tratamiento de la depresión resitente mediante la estimulación vagal (Vagus Nerve Stimulation, VNS)  Según dicho estudio, el 91% de los pacientes que respondieron de forma aguda, mantienen dicha respuesta en el seguimiento a un año, el 18 % de los que no respondieron inicialmente, responden después de un año de tratamiento. El estudio muestra mejorías en los aspectos físicos, cognitivos y en el funcionamiento social de los pacientes que reciben tal tratamiento.

El British Journal of Psychiatry (accesible, desgraciadamente, sólo el abstract) publica un interesante estudio en el que se analiza la procedencia geográfica-cultural de los estudios remitidos y publicados por las principales revistas de nuestro negocio. Para ello compara la contribución de los países de Europa y EEUU (para entendernos, del mundo occidental), en la literatura científica psiquiátrica, utilizando los datros procedentes de seis revistas psiquiátricas de gran impacto en el periodo comprendido entre 1996 y 1998. Los resultados son apabullantes: sólo el 6% de las publicaciones proceden de regiones del mundo que representan al 90% de la población mundial, menos del 1% de los artículos describen intervenciones en salud mental en países no occidentales, y los artículos procedentes de dichos países eran aceptados para su publicación con menor frecuencia que los procedentes de países occidentales. Así que cuando se dice que tal cosa, tal descubrimiento o tal tratamiento representa un gran avance para la psiquiañtría internacional, hay que pensar que menos internacional...Y no sabemos muy bien en que lado podemos colocar a nuestro país (perdón, estado)

Un artículo muy curioso del Annals of Internal Medicine (15 May 2001 Volume 134 Number 10) describe un estudio acerca de la salud y expectativa de vida de los actores y actrices que han sido nominados en alguna ocasión para los premios oscar. La premisa de la que parte el artículo es la de que el estatus social es un importante predictor de mala salud, y que la mayoría de los estudios se han focalizado en los estratos más bajos de la sociedad. En este caso, se trata de estudiar la posible asociación entre un incremento en el estatus social (derivado de la nominación a un oscar) y la mortalidad a largo plazo. El estudio, por supuesto retrospectivo, concluye que sí, que el éxito cinematográfico se asocia también con una mayor expectativa de vida. 

Medscape se hace eco de un artículo publicado en el número de abril del Archives of General Psychiatry, en el que se identifica la zona cerebral responsable del craving (apetencia) por las bebidas alcohólicas.La cosa parece que anda por el córtex prefrontal y el tálamo anterior.

El Surgeon General de los USA (David Satcher) ha lanzado una campaña dirigida a la prevención del suicidio, y publica un documento en el que se recogen todos los aspectos relativos a la misma. Sobre el mismo tema, Medscape publica un completo artículo de revisión firmado por Tondo y Baldessarini.

Que trabajar es malo para la salud es más que evidente. Un estudio realizado en ciudadanos británicos muestra sus penosas consecuencias: estrés, depresión, consumo de alcohol, falta de tiempo libre para hacer ejercicio físico son los resultados de la excesiva presión laboral. Dos de cada tres currantes se pasan 20 horas a la semana pensando en cuestiones laborales fuera del horario de trabajo, y un tercio se deprimen los domingos a la tarde, angustiados ante la perspectiva de volver al tajo el lunes. La Priory Clinic, en Londres, ha desarrollado un programa para tratar el estrés laboral. Como es una clínica privada, y costará una pasta tendrá que pedir un crédito para tratarte, y luego trabajar como un negro para pagarlo. Si no puedes ni así, aquí puedes encontrar una guía para sobrevivir al estrés. Y recuerda; sólo se vive una vez. 

Un artículo del American Family Physician ilustra acerca del uso de la guía de práctica clínica  para el tratamiento de el Trastorno por Déficit de Atención de la infancia publicada por The American Academy of Pediatrics. El mismo número de la revista dedica un comentario editorial al respecto, así como un artículo de divulgación dirigido a la población lega sobre el tema. 

BOTICAS

El British Medical Journal (BMJ 2001;322:1207-1209 (19 May) publica los resultados de un estudio internacional de farmacovigilancia en el marco de la monitorización de fármacos llevada a cabo por la OMS, acerca de la relación entre tratamientos farmacológicos antipsicóticos y riesgo de patología cardiaca, especialmente miocarditis y cardiomiopatía. Según el estudio, existe una importante asociación entre el tratamiento con clozapina y el desarrollo de miocarditis y cardiomiopatía. No existen datos suficientes acerca de tal riesgo asociado al tratamiento con  litio, chorpromacina, flufenacina, haloperidol, y risperidona.

Esta es una interesante y completa revisión del New Zealand Health Technology Assessment (NZHTA) acerca de la eficacia y seguridad de los tratamientos farmacológicos de sedación urgente en las urgencias psiquiátricas. 

El número de mayo del American Journal of Psychiatry  (Am J Psychiatry 158:765-774, May 2001) publica los resultados de un ensayo clínico controlado sobre la eficacia de la risperidona versus olanzapina en el tratamiento de la esquizofrenia y el trastorno esquizoafectivo. El caso es que los resultados del estudio son favorables a risperidona. Disponible el abstract. 

El mismo número del American Journal of Psychiatry (Am J Psychiatry 158:817-818, May 2001) publica una carta al director en la que se comunica un caso de asociación de leucopenia y tratamiento con quetiapina. La paciente tomaba también Ac Valproico, pero la evolución del caso hace pensar a los autores que la leucopenia estaba asociada al tratamiento con quetiapina. 

Y para terminar con el American, otra carta en la que se comunica la posible eficacia de la Mirtazapina en el tratamiento de la akatisia inducida por antipsicóticos Parece que la cosa tendría que ver con su marcado antagonismo sobre receptores 5-HT_2A/2C

El lisinopril es un IECA (inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina, o algo así), de esos que se utilizan profusamente en el tratamiento de la HTA. Pues bien, este es un ensayo clínico doble ciego, auspiciado tras el hallazgo serendípico de su posible eficacia en el tratamiento preventivo de la migraña, y cuyos resultados parecen alentadores. En el Canadian Medical Association Journal (CMAJ 2001;164(9):1337). 

Las llamadas "cefaleas de tensión" son una de las patologías más frecuentes en atención primaria, y con un tratamiento poco definido. JAMA publica un ensayo clínico (JAMA. 2001;285:2208-2215) en el que se compara la eficacia de su tratamiento con antideprsivos tricíclicos, terapia de manejo del estrés y su combinación. Los resultados parecen modestos, y su combinación tampoco es para tirar cohetes. 

Como probablemente ya sabéis, Geodon es el nombre comercial del antipsicótico de Pfizer, la ciprasidona. Esta noticia (a caballo entre el publirreportaje y la información científica) recoge información sobre los hábitos de prescripción de dicho fármaco en los USA, incluyendo información acerca de los antipsicóticos que tomaban previamente los pacientes que comienzan tratamiento con tal fármaco. La mayoría de los pacientes (un 38%) estaban tomando Zyprexa. Y aquí siguen dándole fuerte a la olanzapina, jurando que curan lo mismo pero que engordan menos (o algo así). 

Un editorial del New England (The New England Journal of Medicine May 3, 2001 Vol. 344, No. 18), reflexiona acerca de las diferencias raciales en la respuesta a los diferentes fármacos, y las raíces genéticas de tales diferencias.