EDITORIAL: Lo que dan de sí los
nombres
El pasado sábado 7 de abril, la OMS celebró el Dïa Mundial
de la Salud, con el lema: Salud
Mental: Sí a la Atención, no a la Exclusión, tras el
cual se plantean un doble objetivo. Por una parte, una mejor atención
psiquiátrica (o en Salud Mental), lo cual es poco menos que una utopía
en amplísimas zonas de la Tierra, según la propia OMS. Por
otra, eliminar lo que de estigmatizante y exclusivizante tiene la
enfermedad mental. Este segundo aspecto ha merecido
comentarios editoriales en Lancet
y en el CMAJ,
por poner dos revistas no psiquiátricas. Esta reivindicación,
consecuencia del reconocimiento de los derechos
de los enfermos mentales, parece haber animado a Mary Baker,
presidenta de la Asociación Europea del Parkinson y a Matthew
Menken, representante de la la Federación Mundial de Neurología, a
formular una propuesta audaz:
sustituyamos los términos "Salud" y
"Enfermedad" Mentales por sus correspondientes
"Salud" y "Enfermedad" cerebrales.
Entre otros argumentos, fundamentan su propuesta en que las
enfermedades "mentales" son enfermedades cerebrales.
Si bien tienen razón en muchos de sus planteamientos, los autores
pecan de una cierta inocencia. Veamos: El intento de eliminar la
distinción cuerpo - alma no es nuevo, y además tiene una plasmación
nosológica, el DSM-IV, que por cierto sigue hablando, en su título,
de Trastornos Mentales. Por otro lado, no hay que olvidar que los
proponentes del cambio de nombre provienen, bien como usuario, bien
como profesional, del campo de la Neurología, cuyos
padecimientos no están sometidos a las mismas consideraciones
sociológicas y estigmatizantes que condicionan a los enfermos
psiquiátricos. Por mucho que pueda aceptarse que ambos tipos de
enfermedades comparten un mismo asiento o paraguas lesional no es lo
mismo socialmente, en 2001, una migraña que una esquizofrenia, una
epilepsia que un trastorno bipolar o un Parkinson que un abuso de
sustancias.
La creencia en que se pueden eliminar los problemas actuando sobre
las palabras no es nueva. Por ejemplo, Johathan
Swift tenía un macroproyecto para mejorar las costumbres
eliminando ciertas palabras del idioma inglés. Y un autor del
periodo romano, Aremisto de Sestao, se propuso en su momento
eliminar los problemas que crea la proteiforme e indefinida patología
cervical sustituyendo este término por el más cástizo de pescuezo,
sugerencia que transmitió al THMJ en una carta que
recogimos en nuestro Symposium
sobre Salud Cervical
Pero quienes más saben de estas cosas de los nombres son -somos-
los médicos, y en especial los psiquiatras. Damos nombre a todo,
incluso a lo que no lo tiene. A lo largo de la historia nuestra
profesión ha sido capaz (y lo seguimos siendo todavía) de nombrar
lo innombrable, de manera que al nombrarlo parezca intelectualmente
(casi diría que epistemológicamente) aprehensible. En ese afán
han destacado los franceses, en especial a la hora de poner epónimos.
Ejemplos hay muy curiosos, como la paradójicamente Línea
Innominada de la Pelvis (tiene narices que el nombre de
algo sea "sin nombre" y que ningún anatomista francés,
por ejemplo, haya sustituido esta solución de compromiso por su
apellido). También está muy bien lo de idiopático,
que parece una categoría y no es más que un grieguismo para dar
solemnidad a nuestra ignorancia sobre el origen de la enfermedad.
Damos nombre a cada fenómeno que identificamos o creemos
identificar, con la particularidad de que, una vez dado el nombre,
la pesada e incoercible maquinaria del pensamiento médico crea la categoría
para ese nombre. Lo de Fiebre de Origen Desconocido,
que es un término provisional, parece así ganar entidad nosológica
propia, al igual que las Hepatitis NoA NoB del
pasado o el Deterioro Cognitivo Leve del presente
(ver más abajo). No deja de ser la victoria del esencialismo
sobre el nominalismo, denunciada en su momento por Popper.
Y por cierto, sobre esto de los nombres provisionales que hacen
fortuna nosológica, permítaseme una disgresión a propósito de la
autorización de la píldora del día después (PDD), sobre la que
puedes encontrar un comentario
de Gonzalo Herranz en Diario Médico. Probablemente, el acuerdo
o desacuerdo personal de cada cual con este producto dependerá de
su concepto de ser humano: de a qué llama Ser Humano, o del momento
desde el cual cree que el ser es Humano (disquisición que nos
remonta a los griegos, que estimaban que el alma invadía el feto y
lo hacía humano sólo a partir de un determinado momento de la
gestación, por cierto, más tardío en las mujeres que en los
varones). Pero por ir al grano, durante mis años de guardias de
urgencia en hospital general he podido apreciar, atónito, que son
hartamente frecuentes las solicitudes de contracepción de urgencia
por rotura de preservativo durante el coito. A juzgar por la
frecuencia del problema, nos hallamos ante una auténtica epidemia
ante la cual deberia tomar cartas la OCU (...o tendrían que
establecer criterios estrictos de atención los servicios de
urgencia que reciben la demanda). La cuestión me ha llamado mucho
la atención y la he abordado a lo socrático, a pesar de que lo único
que tengo en común con el filósofo es la barriga, y he interrogado
a los médicos que reciben estas solicitudes. No me he interesado
por su impresión sobre la veracidad o nó de la queja, ni por el
posble uso inadecuado del recurso, ni mucho menos por la moralidad
de estas actuaciones. Me he interesado (con el coco ya absolutamente
reblandecido por la administrativización de la asistencia) por el
diagnóstico con que cierran sus intervenciones de urgencia en estos
casos. Las respuestas no me han parecido satisfactorias: unos
escriben contracepción de urgencia, otros rotura de látex,
lo cual es impreciso. Comparémoslo con una persona que tras pisar
una peladura de plátano se rompe una pierna; lo de
"contracepción de urgencia" sería asimiliable, en este
caso, a escribir en el diagnóstico "enyesado" (es decir,
a la actuación médica") y lo de "rotura de látex",
a "vigoroso paso sobre peladura de banana" (es decir, a la
patogenia). Mis interlocutores me miraban con esa condescendencia
con la que nos suelen mirar los médicos de verdad a los psiquiatras
cuando decimos alguna tontería (o algo que les parece una tontería),
lo cual rebajaba la tensión, convertía un problema de cierta
envergadura en una majadería del psiquiatra y me hacía sentir que
a pesar de todo los psiquiatras servimos para algo. Tal vez, ahora,
con lo de la PDD desaparezcan estas intervenciones de urgencia, lo
cual impedirá que el diagnóstico de Rotura de Látex
alcance carta de naturaleza.
Y es que lo importante es poner nombre a las cosas. De ello da fe lo
del lenguaje políticamente correcto, que es algo verdaderamente
risible: a fuerza de querer parecer buenos y decentes nos hacemos
cursis y a veces indecentes. También está muy bien en política,
pero aquí lo que importa son más bien los adjetivos. Por ejemplo,
se puede llamar democrático a una alternativa para que luzca ideal,
a pesar de que quien lo propone sea lo más opuesto a los valores de
la Democracia.
También es importante encontrar un nombre adecuado para las
personas. O para los pacientes. Veamos: últimamente parece que ya
no se lleva lo de paciente. Aquí mimetizamos la impetuosa
corriente eeuuense que tiende a sustituir lo de paciente por cliente
u otras formas (usuario, sufriente).
La cuestión ha merecido un editorial
del Lancet en el que se insiste en que a los interesados
parece que les gusta más seguir llamándose pacientes y de
paso se alude a eso de cambiar lo de doctor por proveedor
sanitario. La editorial ha dado lugar a algunas cartas
en un tono más o menos irónico o indignado que redundan en que
este cambio de nombre tiene más de comercial que de humanitario.
Incluso en un sistema sanitario como el nuestro eso de que a mí
como paciente me llamen cliente parece favorecer que algún día me
pasen la cuenta. Desgraciadamente esto es algo muy posible a medio
plazo y tal vez inevitable, pero eso es otra historia: de lo que se
trata es que la modernización de los nombres podría ser un lobo
recubierto con la piel de cordero del reconocimiento de la autonomía
del usuario.
En esta línea, podemos centrarnos en los cambios
de nombre de boticas. El Bupropion, en los EEUU, se cambió de
nombre para su comercialización en el tratamiento del tabaquismo.
Así, en el vademecum coexiste el mismo producto, elaborado por el
mismo fabricante, con dos nombres: Wellbutrin, como
antidepresivo, y Zyban como antitabáquico. Lo mismo sucede
con la fluoxetina: el mismo fabricante la comercializa como Prozac
para sus usos habituales (más psicopatológicos, si se quiere) y
como Sarafem, para el trastorno disfórico premenstrual.
Probablemente, estos cambios de nombre ayude a que el consumidor identifique
su problema como algo con identidad propia.
Esto de nombrar y renombrar, pues, da para mucho, y tal vez no
siempre para clarificar las cosas, reflexión que puede servirnos
para retomar la propuesta comentada al principio. Veamos: ¿qué tal
suena eso de salud cerebral? A nosotros no nos gusta nada.
¿Es realmente mejor y menos estigmatizante decir
que alguien tiene una enfermedad cerebral en lugar de mental?
Hombre, pues a bote pronto parece que ese término tiene unas
connotaciones de negrura pronóstica que hay que tener en cuenta. Y
por otra parte, eso de maquillar, camuflar, disfrazar el problema
con un nuevo nombre tal vez sirva exclusivamente para hacer a este
problema más aparente, más exagerado, más determinante.
En definitiva, no nos convence la propuesta. En el artículo hay
otras aportaciones valiosas (como su llamada de atención sobre lo
de espaldas que están psiquiatras y neurólogos) pero en cuanto a
su mensaje esencial no habrá que despistarse. Sin duda alguna, la
cuestión de mejorar la situación de los enfermos mentales y la
lucha por reducir el estigma no se limita a un mero cambio de
nombre, por muy bienintencionado que sea.
Supervivencia en la demencia. Un artículo
realizado en Canadá y publicado en el New
England encuentra que la supervivencia en la demencia
es mucho menor que lo que se suponía (dan 3.3 años, frente a los
datos previos que hablaban de 5 a 9.3 años). Un editorial
acompañante relativiza este hallazgo desde varios puntos de vista.
Por una parte, el trabajo se hizo de manera retrospectiva, con lo
que es difícil fijar con garantías el momento de inicio de la
enfermedad. Pero por otra parte, incluso aceptando que el tiempo que
transcurre entre el inicio de la enfermedad y el fallecimiento sea
ése (lo cual, francamente, a mí me resulta difícil de aceptar),
la relevancia sanitaria y social de la demencia sigue siendo
inmensa.
Esquizofrenia. Un artículo
de los Proceedings of the National Academy of Sciences entre
cuyos autores figura Fuller Torrey, informa sobre una alta
presencia de trazas de un retrovirus endógeno, el HERV-W, en líquido
cefalorraquídeo de pacientes agudos recientemente
diagnosticados de la enfermedad. La tasa es menos elevada en
pacientes crónicos. Este hallazgo, que implicaría un
importante papel de estos virus al menos en algunas formas de
esquizofrenia, ha sido comentado en diversas fuentes, como la BBC,
Eurekalert
y el Lancet.
A su vez, el BMJ recoge un artículo en el que se
estudia la efectividad de un programa
educativo con ordenador sobre la enfermedad en pacientes
esquizofrénicos. La información que se aportaba a cada
paciente era personalizada, a partir de los datos de su propia
historia clínica. Los resultados no fueron malos, pero los
costes totales se dispararon por los gastos en transporte de los
pacientes desde su residencia al lugar donde se ubicaron los
ordenadores, lo que hace que en la práctica este abordaje no
represente un ahorro frente a programas desarrollados por
enfermería. Por último, un reciente trabajo publicado en los Archives
of General Psychiatry encuentra que hay un mayor
riesgo de esquizofrenia entre los hijos de varones por encima de
45 años. La edad de las madres no parece tan determinante.
En cualquier caso, estos datos parecen apuntar a que la
enfermedad podría tener que ver, al menos en parte, con
mutaciones en las células germinales.
El caso de las siamesas. A finales del año pasado
se hizo muy famoso el caso de las dos niñas siamesas maltesas a
quienes su madre dio a luz en Londres y a las cuales los médicos
que las trataron quisieron separar aun sabiendo que de esta manera
moriría una de las dos. La información que se facilitó sobre el
caso fue bastante incompleta y sensacionalista. Por ejemplo, no se
enfatizó que los padres y las niñas no eran ciudadanos británicos.
Finalmente, como sabréis, la judicaturia autorizó la operación en
contra de la voluntad de los padres, con lo que una falleció y la
otra sobrevivió, aún teniendo que someterse en el futuro a
importantes intervenciones ortopédicas. El New
England publica ahora un artículo
de GJ Annas, su especialista en cuestiones éticas y jurídicas,
sobre el caso, centrándose en los argumentos de los jueces del
Tribunal de Apelación que resolvió el recurso de los padres y la
fiscalía ante la autorización judicial inicialmente otorgada por
un tribunal menor. El tribunal se componía de tres jueces, cada uno
de los cuales ofrece sus argumentos. Merece la pena leerlo
para ver hasta qué punto las situaciones límite (como por ejemplo
este caso) ponen a los seres humanos a plantear justificaciones y
argumentaciones que independientemente de lo noble o innoble de sus
objetivos tienen mucho de patochadas.
Suicidio.Investigadores de Francia y Suiza han
encontrado que existen genes
que favorecen el suicidio. La fuente de la que nos nutrimos no
aclara cuáles, cuántos ni dónde están, pero intentaremos
informarnos. Por otra parte, en los Archives
of Internal Medicine se recoge un artículo en el que se
registra que los pacientes ingresados en hospitales generales tienen
una tasa de suicidio al poco del alta tres veces mayor que la
población general. La mayor parte de los suicidas presentaban
depresión, abuso de sustancias o ambas, pero con la informaciòn
del abstract,
que es lo que hay disponible en la red, no podemos decirte si hay
algún dato significativo en cuanto a sus padecimientos orgánicos
de base. Las conclusiones son toda una llamada a la Psiquiatría de
Interconsulta. Y por último, entre
los médicos las mujeres tienen un mayor riesgo de suicidio que los
varones, lo cual abunda en las mayores dificultades y tensiones
a las que se ven sometidas las mujeres en el ejercicio de la
Medicina (y de otras actividades laborales) en una época en que no
se ha terminado de revolucionar la distribución de los
roles laborales y domésticos.
Autismo. Un reciente estudio ha encontrado que en
niños con trastornos del espectro autista hay una alteración
de la respuesta inmune expresada por una producción
excesiva de citokinas ante estímulos inmunológicos. En el mismo
trabajo se ha observado una reactividad inmunológica mediada por
linfocitos T ante proteínas dietéticas como las lácteas, las de
la soja o las del trigo. En esta misma línea, una experiencia con
adultos autistas ha introducido cambios
dietéticos retirando de la dieta lácteos, cereales,
colorantes alimentarios y cafeína. La mitad de los participantes
mejoraron y la otra mitad empeoró, lo que abre las puertas a otra
exteriencia con otras modificaciones dietéticas.
CI y supervivencia. En 1932 tuvo lugar la llamada
"Encuesta Mental Escocesa", que midió el CI de todos
los niños nacidos en 1921. Los datos se conservan y han dado
lugar a varios trabajos, alguno ya comentado en las News. El BMJ
publica ahora un artículo en el que se informa que las
probabilidades de alcanzar 76 años de vida fueron menores en los
niños que en aquellas fechas dieron un CI bajo, lo que viene a
implicar que a
mayor CI en la infancia, mayor duración de la vida.
Una curiosa forma de efecto
2000. Ahora que hay ya suficiente perspectiva
histórica, una carta recogida
en JAMA analiza
el efecto 2000 desde un punto de vista cuando menos llamativo.
El autor revisa la tasa de mortalidad en un determinado centro a
lo largo de un periodo de tiempo y comprueba que se dispara en
enero de 2000. Entre las hipótesis, que más que un pico de
mortalidad en ese mes hubera un descenso leve sostenido a lo
largo de los meses o años previos por el deseo de la gente de
vivir el cambio de 1999 a 2000. Una vez conseguido, los
que habían "resistido" o "prorrogado" sus
vidas, pudieron ya morir en paz, disparando la mortalidad de
enero de 2000.
Financiación territorial de la sanidad pública en España.
Un artículo
de la Revista de Administración
Sanitaria aborda la cuestión, con especial hincapié en las
consecuencias financieras que tendrá para las autonomías el
traspaso de competencias sanitarias.
BOTICAS
Teratogeneidad de los anticomiciales
Desde hace mucho tiempo se conoce que el uso de
anticomiciales en el embarazo se asocia a malformaciones fetales,
pero nunca se había descartado claramente si se debía a la
enfermedad o a los medicamentos. Pues bien: el New
England publica un artículo
que declara definitivamente culpables a los fármacos.
Benzodiazepinas. De primeros en el Hit Parade a
poco menos que vergüenza de la Psicofarmacología. El viaje puede
seguirse en un artículo centrado en la historia
del Valium y de Leo Sternbach, su creador. Por otra parte, como
muestra de la reacción contra los productos, presentarte una asociación
en la que se dan cita personas que aseguran que han sufrido
graves consecuencias físicas y psíquicas por su dependencia
-inducida- de las Benzodiazepinas (algunas de esas consecuencias,
francamente raras, como síndromes de abstinencia tratados con TEC)
Psicofarmacología en ancianos. En Medscape
se han publicado unas tabls
sobre el uso de psicofármacos en ancianos. Sorprende un tanto
lo pormenorizadas que son en algunos aspectos en contraposición con
la relativa falta de información sobre aspectos diferenciales de,
por ejemplo, los antidepresivos.
La polimedicación en ancianos se asocia a problemas nutricionales,
con pérdida de peso. Te lo cuentan en una reseña
periodística.